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从市医保局获悉，近日，我市出台了《无锡市医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》，明确了全市统一的门诊特殊病病种、保障水平及管理服务要求，并于2023年1月1日起实施。
门诊特殊病指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。通知对我市的门诊特殊病病种进行了调整。新增恶性肿瘤（介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等7类病种（含治疗方式）纳入职工医保门诊特殊病保障范围。新增恶性肿瘤（介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症9类病种纳入居民医保门诊特殊病保障范围。调整后我市职工医保共有8类门诊特殊病，居民医保共有11类门诊特殊病，包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等3个病种。
门诊特殊病的待遇也发生了变化。根据省文件“基金支付比例不低于住院标准”的要求，综合考虑基金运行情况，对纳入门诊特殊病保障范围的医疗费用，不设起付标准，职工医保在职人员和退休人员基金支付比例分别为97%、98.5%，居民医保为社区医疗机构住院基金支付比例。值得注意的是，有首诊定点机构的参保人员，未经首诊定点机构转诊，自行在其他医疗机构就医发生的“门特”保障范围内医疗费用，由个人先行自付20%后再按规定的比例报销。另外，门诊特殊病和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。
市医保部门提醒，原属我市职工医保门诊慢性病种（对应治疗方式）的，同步调出门诊慢性病保障范围。系统性红斑狼疮、肺结核（活动期）、再生障碍性贫血等3类门诊慢性病种（对应治疗方式）此次已调出门诊慢性病保障范围，并同步纳入我市门诊特殊病保障范围。该3类门慢病种调出后已不再享受门诊慢性病种医保待遇，请相关参保人员及时到门诊特殊病认定医院进行门特认定，避免因未进行认定而影响待遇享受。
记者获悉，为做好原有门诊特定药品保障待遇和门诊特殊病病种待遇的衔接，我市将门诊特定药品纳入门诊特殊病保障范围。除罕见病用药以外，其他门诊特定药品的个人先行自付比例统一调整为25%。
据悉，整体调整后，无锡大市范围内门诊特殊病待遇保持一致，实行全市统一认定标准、统一待遇标准、统一保障范围、统一管理方式。 （葛惠）
